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學生基本資料

期望 留 / 遊學 學校 :

學校地點 :

輸入中文姓名 :  護照上英文名 :

性別 : 男  女   出生 :年 : 19   月 : 日 : 男生請答 :

電話 :  傳真 :  

郵寄地址 : 縣市 : 含郵遞區號 

E-mail 最好有 :    

緊急聯絡人姓名:   緊急聯絡人電話 :  與你關係 :

教育程度 :

英文程度 : 若分 6 等級, 您自認是哪一級 ?   如有TOEFL成績請告知 :

欲前往國家 :  有無理想城市,( 可不只列一個 ) :

希望開課月 : 預計留遊學時間 : ESL完成後 :

請在下填寫您的其它想法或意見, 愈詳實我們愈好作業, 謝謝.

謝謝您的來信

   

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