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性別 : 男　 女　 　　 出生 : 日 : 月 : N/A 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 年 : 19

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郵寄地址 : 縣市 : N/A 宜蘭縣 宜蘭市 基隆市 台北縣 台北市 桃園縣 桃園市 中壢市 新竹縣 新竹市 苗栗縣 苗栗市 台中市 台中縣 豐原市 彰化縣 彰化市 南投縣 南投市 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 台南市 台南縣 新營市 高雄縣 鳳山市 左營市 高雄市 屏東市 屏東縣 花蓮縣 花蓮市 台東市 台東縣 澎湖縣 金門縣 連江縣 含郵區
　

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目前/畢業校名 : 年級 : N/A 專科肄業 大學肄業 高中畢 其它

英文程度 : 若分 8 等級, 您是哪一級 ? N/A 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 8 級 英文愈好, 級數愈高

如有 TOEFL 成績 ? :

報名 ESL 課程 : N/A 一月班 0108 - 0302 三月班 0305 - 0427 五月班 0430 - 0622 暑期班 0625 - 0817 八月班 0827 - 1019 十月班 1022 - 1214 　　 預計留學時間 : N/A 2 個月 4 個月 6 個月 8 個月 更長

報名暑期遊學 : N/A 06/25 07/02 07/09 07/16 07/23 07/30 　 暑期參加週數 : N/A 　4 週 　5 週 　6 週 　7 週 　8 週 　9 週

完成 ESL 課程後 : N/A 續讀專科 續讀大學 回國 其它 　　　　住宿方式 : N/A Homestay 外國家庭 自行安排