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尼爾拉基督中學 入學申請表

入學申請人

填表日期 :

護照上英文名

 中文姓名
性別 :

使用的英文俗名

 出生年月日 : 日 : 月 : 年 : 19
出生地,縣市 : 其它 :
身份證字號
 婚姻狀況 : 申請課別 :

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申請人護照資料
有無護照 ? 無護照, 護照過期以下免填
以下若不會填, 請將護照影本傳真給我們 0943-677050

護照號碼 : 　發照國 : 台灣　或請填其它國 :

發照日期 : 　到期日期 :
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父親姓名 : 　父親英文姓名 :

母親姓名 : 　母親英文姓名 :

台灣聯繫地址 : 縣市 :

電話 : 　傳真 : 　手機 :

E-mail :

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目前就讀學校 : 年級或完成 :

校址 :

　

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