NCC 學生申請表

BBCT　楓橋國際服務事業, 誠實, 安全, 節省, 負責.

入學申請人

填表日期 :

E-mail :

護照上英文名
中文姓名
性別 :

使用的英文俗名
出生年月日 : 日 : 月 : 年 : 19
出生地,縣市 : 其它 :

身份證字號
申請課別 :
開課月:

住宿方式 : 是否需要接機 :

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申請人護照資料
有無護照 ? 無護照, 護照過期以下免填
以下若不會填, 請將護照影本傳真給我們 0943-677050

護照號碼 : 　發照國 : 台灣　或請填其它國 :

發照日期 : 　到期日期 :
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父親姓名 : 　父親英文姓名 :

母親姓名 : 　母親英文姓名 :

台灣聯繫地址 : 縣市 :
含區號

電話 : 　傳真 : 　手機 :

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目前就讀學校 : 　年級 :

校址 : 含區號